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JusBrasil - Modelos e peças
17 de abril de 2014

Modelo de protocolo de encaminhamento de projeto para aprovação do comitê de ética em pesquisa com animais e anexos

Publicado por William Lopes Fragiolli - 10 meses atrás

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MODELO DE PROTOCOLO DE ENCAMINHAMENTO DE PROJETO PARA APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA COM ANIMAIS


Título do Projeto:

 

Pesquisador (es)

 

Curso:

 

Titulação (ões):                                               

(graduando, graduado, mestre, especialista, doutor,pós-doutor)

 

Endereço:

 

Rua:

 

Cep:

 

Cidade:

 

Tel.                                                              E-mail:                                        

 

Orientador (es):

 

 

Início da Pesquisa : ___/____/___                Previsão de Término: ____/___/___

 

Local de realização da Pesquisa:

Introdução

Resumo do Projeto

(máximo de 250 palavras)

Proposição: (objetivo)

Material e Métodos (descrever como os animais serão envolvidos):

INFORMAÇÕES SOBRE O MODELO ANIMAL

Procedência:                                                                                                      

*se for o caso, anexar autorização do IBAMA

Espécie animal:                                                                      Sexo:                    

Idade:                           Peso:                          

Linhagem:                                                                                                            

Número total de animais:                                                                                   

CONDIÇÕES DE ALOJAMENTO E ALIMENTAÇÃO

Tipo de ambiente:                                                                                                     

Densidade populacional:                                                                                          

Temperatura ambiente:                                                                                             

Unidade relativa do ar:                                                                                              

Número de trocas ar/hora:                                                                                        

Controle de iluminação:                                                                                            

Cama utilizada e número de trocas/semana:                                                           

Barreiras sanitárias: 

(   ) autoclave (calor úmido)    (  ) banheiros/sanitários/vestuários   (  ) túnel de passagem

(   ) estufa (calor seco)           (  ) air lock                                          (  ) filtro de água

(   ) tanque de passagem       (  ) corredor duplo (sujo e limpo)        (  ) filtro de ar

(   ) outro

PROCEDIMENTOS EXPERIMENTAIS

Estresse intencional:

Dor intencional:

Drogas utilizadas:

Procedimento cirúrgico:

Extração de tecidos e/ou fluídos:

Método de eutanásia:

Destino do animal após o experimento:

Resultados esperados:

 

Referências Bibliográficas:

 

 

 

 

 

Tipo de Pesquisa: (   ) individual    (  ) grupo/comunidade  (  ) ambos:


Enquadramento Institucional desta Pesquisa:

 

[   ] Iniciação Científica                             [   ] Dissertação de Mestrado

[   ] TCC                                                    [   ] Outras

 

OBS: É obrigatório anexar o TERMO DE RESPONSABILIDADE e demais documentos. A sua falta impedirá o andamento da análise do Projeto.

No caso de se utilizar mais de uma espécie animal, preencher e imprimir esta folha tantas vezes quantas forem as espécies.


DEVERÁ SER PREENCHIDO PELO FUNCIONÁRIO DA PESQUISA NO ATO DA ENTREGA:

Pró-Reitoria Adjunta de Pesquisa e de Pós-Graduação

UNIVERSIDADE ................

PROTOCOLO DE PROJETO ENVIADO PARA ANÁLISE DO COMITÊ DE ÉTICA COM ANIMAIS

Registrado sob o Nº _____/___

Recebido por: ________________________________  data:  ____/_____/____

 

ANEXO IV

MODELO DO TERMO DE RESPONSABILIDADE

Declaro estar ciente dos princípios éticos da utilização de animais elaborados pela Comissão de Ética no Uso de animais na Universidade de Franca e aceito plenamente as suas exigências durante a execução deste experimento.

Nome:____________________________________

Assinatura:________________________________

Data: ____/_____/_____

ANEXO V

MODELO: INSTITUIÇÃO ONDE SERÁ REALIZADO

Nome da instituição:

Departamento/Setor:

Endereço:

CEP:

Cidade:

U.F.

Fone:

e-mail:

Participação Estrangeira:

Projeto Multicêntrico:

 (  )  NÃO                                    (   )  SIM :        Onde:______________________________________________________________________

Termo de Compromisso (do responsável pela instituição ou setor/laboratório): Declaro que conheço e cumprirei os requisitos da Comissão de Ética no USO DE ANIMAIS da Universidade...................... e que esta instituição tem condições para desenvolvimento deste projeto, autorizo sua execução.

 

 

Nome:________________________________ Cargo: _________________________

 

 

 

Data: ____/____/____                                      Assinatura: ______________________


ANEXO VI

MODELO: FORMULÁRIO PARA USO DE ANIMAIS EM PESQUISA/AULA


Nome:

Inscrição no Conselho:

Identidade:

CPF:

Nacionalidade:                                                  Profissão:

Instituição: Universidade ...........

Endereço:

CEP: 

Cidade: 

U.F.:  

Disciplina:                                                         Curso:

Fone:

e-mail:

Termo de Compromisso: Declaro que conheço e cumprirei os requisitos da Comissão de Ética da Universidade ................ no USO DE ANIMAIS. Comprometo-me a utilizar os materiais e dados coletados exclusivamente para os fins previstos no protocolo e a publicar os resultados sejam eles favoráveis ou não. Aceito as responsabilidades pela condução científica do projeto acima.

 

 

 

Data: ____/____/____                      Assinatura: ________________________

 

 OBS.: Cada anexo em documentos separados



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